Desafíos para la política de salud mental en Brasil: ¿la vuelta de los manicomios?

 

Es importante señalar que la asistencia psiquiátrica en Brasil, hasta mediados de los años 90 fue ofrecida básicamente por instituciones de carácter manicomial y hospitales psiquiátricos, públicos y privados. La política asistencial en salud mental se traducía en el incremento financiero y político a esas instituciones, desconsiderando la articulación con otras políticas públicas para la construcción del cuidado en salud mental más humanizado y con la promoción del respaldo social de la familia y de la comunidad.

El modelo brasileño de asistencia psiquiátrica fue históricamente influenciado por los modelos europeos, desde el origen de la psiquiatría nacional hasta el movimiento de reforma psiquiátrica. Estos modelos, en Brasil, fueron incorporados de distintas maneras, revelando la forma en que la enfermedad mental fue abordada por el aparato institucional de la psiquiatría.

El denominado modelo asilar o manicomial profundizó en el proceso de exclusión del loco, encarcelándolo en instituciones cerradas y sometiéndolo a tratamientos degradantes y violentos, como se puso de manifiesto en varios países. A partir de la denuncia de esas prácticas, comenzó a proyectarse la crítica al modelo asilar por medio de las propuestas de reforma psiquiátrica.

De acuerdo con Siqueira-Silva, Nunes y Moraes (2013:477), en los años 60 surgen críticas al modelo manicomial y sus formas de tratamiento, configurándose un enfoque político-revolucionario. La función del hospital psiquiátrico pasó a ser cuestionada por las ideas reformistas, siendo la propuesta de los movimientos modificar el tratamiento de las personas, liberándolas del aislamiento, proporcionándoles una atención digna y procedimientos terapéuticos adecuados. Para los autores, “eran los primeros movimientos para la desinstitucionalización”.

En Brasil, el proceso de reforma psiquiátrica se inicia a finales de la década de los años 70 en un contexto de crisis económica, de crítica al modelo de expansión de los hospitales psiquiátricos de los gobiernos militares y con la eclosión de movimientos sociales que luchaban por los derechos sociales y por la redemocratización del país. En ese contexto de luchas sociales surge el Movimiento de los Trabajadores de Salud Mental (MTSM), que posteriormente ayudó en la instauración del movimiento de la lucha antimanicomial.

Una de las bases de lucha del proceso de reforma psiquiátrica brasileño fue el proceso de desinstitucionalización con una fuerte inspiración en el movimiento de reforma en Italia. Para Hirdes (2009), el término de desinstitucionalización para la salud mental significa desplazar el centro de atención de las instituciones psiquiátricas a la comunidad y al territorio. Esta autora apunta a un sentido aún más amplio, un cambio en la forma en que la sociedad se relaciona con la locura. La idea de desinstitucionalización va a orientar diversos movimientos y reformas en varios países.

Un marco para el movimiento de lucha antimanicomial fue el de la aprobación de la Ley 10.216, conocida como la “ley de la reforma psiquiátrica brasileña,” aprobada el 6 de abril de 2001 tras 12 años de tramitación en el parlamento brasileño.  Su aprobación sufrió una fuerte resistencia de segmentos conservadores de la sociedad, principalmente de los dueños de los hospitales psiquiátricos que se beneficiaban con los internamientos, lo que se conoció como “industria de la locura” (Pitta, 2011). A partir de esta ley, el Estado pasó a invertir en la construcción de la red de salud mental, teniendo como base los Centros de Atención Psicosocial (CAPS), los Servicios Residenciales Terapéuticos (SRT) y el Programa de Vuelta a Casa (PVC). Las personas internadas durante largos períodos de tiempo en los manicomios, y que no tenían vínculos familiares, fueron recibidas en los nuevos servicios y pasaron a ser acompañadas por un equipo de salud multiprofesional, teniendo como referencia para el tratamiento los principios de la reforma psiquiátrica y la garantía de la protección a sus derechos, según lo establecido en dicha ley.

Otro proceso fue el iniciado a partir del 2011 con la edición del Decreto 3.088, que estableció la Red de Atención Psicosocial (RAPS). La RAPS consolida los puntos de atención en salud mental en otras redes del sistema de salud, constituyendo así una red integrada de cuidados en salud mental que abarca los servicios de atención primaria, atención psicosocial estratégica, urgencia y emergencia, estrategias de desinstitucionalización y la rehabilitación psicosocial.

Recientemente se han publicado nuevas medidas que provocan cambios significativos en la configuración actual de la RAPS. Por medio de las ordenanzas editadas entre 2017 y 2018, y consolidadas en la Nota Técnica nº 11 de 2019, se reafirman las modificaciones en la RAPS. En esta norma técnica aparecen los términos “nueva RAPS” y “nueva política de salud mental”, reconociendo el “valor terapéutico” del hospital psiquiátrico, que vuelve a constituir parte formal de la red, de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de los usuarios de alcohol y otras drogas y el reconocimiento de las “nuevas terapias”, como por ejemplo la electroconvulsioterapia (ECT), pasando a ser autorizadas por el sistema de salud brasileño. Estos cambios representan nuevos desafíos para la reforma psiquiátrica brasileña, que en todo su proceso histórico fue resistiendo al modelo manicomial por entender que éste refuerza la exclusión y el estigma de las personas con trastornos mentales y que viola los derechos humanos.

En el actual contexto, sectores sociales con intereses diversos (políticos, institucionales, económicos) defienden el modelo asilar, insertándolo formalmente en el aparato político-normativo conquistado por la reforma psiquiátrica y consolidado en las últimas décadas. Se considera que las discusiones en torno a la locura, la salud y las prácticas de cuidado pasan por un proceso de resignificación en el actual contexto de la reforma psiquiátrica en Brasil. ¿Estaremos asistiendo a la vuelta de los manicomios?

Brasil presenta niveles distintos de transformación institucional y conceptual. De este modo, es posible entender tres grandes contradicciones enfrentadas por la reforma psiquiátrica en la actualidad: 1) acción producida en las instituciones asilares que permanecen en la red y ganan reconocimiento legal a partir del avance de un ideal conservador y ultraliberal; 2) acción de salud producida a partir del proceso de despolitización, reducción de los derechos sociales y estigmatización de una población vulnerable, generando así una acción higienista; 3) fortalecimiento del discurso del aislamiento, de la peligrosidad de la persona con trastorno mental, reforzando la idea de la necesidad de hospitales psiquiátricos y de manicomios.

Estas contradicciones conllevan desafíos, principalmente en una coyuntura política, económica y social adversa, en que el lado conservador vuelve a estar en evidencia, con menos atención al modelo psicosocial y a las políticas de desinstitucionalización. Con eso, las demandas de la salud mental se hacen aún más complejas, poniendo de manifiesto obstáculos para la consolidación de una política de salud mental brasileña que haga frente a la coyuntura anti reformista.

Por lo tanto, ante lo expuesto, las discusiones sobre la locura, salud y las prácticas de cuidado en salud mental pasan por un proceso de resignificación en el actual contexto de la reforma psiquiátrica en Brasil. El abordaje de este tema merece una profundización teórica y práctica en términos de política, que haga frente al avance del ideario conservador en el tratamiento de las personas con trastornos mentales. Para ello, es necesaria una defensa articulada de los principios de la reforma psiquiátrica en un intento de evitar que los manicomios vuelvan a funcionar.

Referencias

Arbex, Daniela. (2013). O holocausto brasileiro. São Paulo: Geração editorial.

Hirdes, A. (2009). “A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re) visão”. Revista Ciência e Saúde Coletiva 14: 297-305.

Pitta, Ana Maria Fernandes (2011). “Um balanço da reforma psiquiátrica brasileira: instituições, atores e políticas”. Revista Ciência e Saúde Coletiva 16: 4579-4589.

Siqueira-Silva., R. Nunes, J.A., y Moraes, M. (2013). “Portugal e Brasil no cenário da Saúde Mental”. Fractal, Revista de Psicologia 25(3): 475-496.

 

 

 

Acerca de Rafael Nicolau Carvalho

Docente adjunto de la Universidad Federal de Paraíba (UFPB / Brasil). Doctor en Sociología y Máster en Trabajo Social por la UFPB. Su reciente trabajo trata sobre las experiencias de reforma psiquiátrica en España y los factores que determinaron la creación y organización de los servicios territoriales y comunitarios.
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